Camp Power Skating + Formulaire d'inscription

Formulaire d'inscription 2011
CAMP DE HOCKEY POWER SKATING +

Veuillez imprimer le formulaire dûment rempli et le faire parvenir avec le paiement à l'adresse suivante:

CAMP DE HOCKEY POWER SKATING +
3506, chemin des montagnards, Mont-Laurier (Québec) J9L 3G7

Remplir les coordonnées suivantes :

Nom et prénom:

Adresse: Province:

Ville: Code Postal:

Téléphone: (Rés.)

Date de naissance:

Courriel:

# Carte d'ass. maladie:

Consultez nos tarifs:

Informations supplémentaires:

Catégorie 2011-2012:
Position de jeu (s'il y a lieu):
Votre enfant a-t-il un problème de santé?	OUI: NON: Préciser:
Médicaments (s'il y a lieu):
Personne à rejoindre en cas d'urgence:
Téléphone en cas d'urgence:

Service de garde (Joueurs A.P.B.M. seulement):	J’ai besoin du service de garde (frais de 45$)
Repas(Joueurs A.P.B.M. seulement):	Choix no 1: Votre enfant apporte son lunch (four micro-ondes et distributrices de breuvages disponibles) Choix no 2: Il prend les repas préparés par le restaurant. (menu principal à volonté) 6 repas complets servis par le restaurant Au Coin du Sportif pour la somme de 55$ (jus, entrée, plat principal et dessert) N'oubliez pas que le choix est fait pour la semaine, vous ne pouvez pas changer d'option.

Je dégage le Camp de Hockey Power Skating + et/ou ses propriétairse de toutes responsabilités en cas d'accident et/ou d'objets perdus.
J’autorise le Camp de Hockey à photographier mon enfant et à le transporter.
Signature d'un parent/du tuteur: _________________________