power skating

Formulaire d'inscription
Camp de hockey POWER SKATING +

 Veuillez imprimer le formulaire dûment rempli et le faire parvenir avec le paiement à l'adresse suivante: 

CAMP DE HOCKEY POWER SKATING +
192, 10e Avenue, Ferme-Neuve, (Québec) J0W 1C0

Remplir les coordonnées suivantes :                            

Nom et prénom:
Adresse:  Province:  
Ville:  Code Postal:  
Téléphone:  (Rés.)    
Date de naissance:
 Courriel:
 # Carte d'ass. maladie:
 Consultez nos tarifs:

Informations supplémentaires:
Catégorie 2008-2009:
Position de jeu (s'il y a lieu):
Votre enfant a-t-il un problème de santé?   OUI:   NON:  Préciser:
Médicaments (s'il y a lieu):
Personne à rejoindre en cas d'urgence:
Téléphone en cas d'urgence:
   
Hébergement (s'adresse aux 9 ans et +):


  Je désire être hébergé (frais de 75$)  
  Je suis interessé à héberger 1   ou 2  participant(s)
  Je ne suis pas interessé à héberger  

Repas (s'adresse aux 9 ans et +):


  Choix no 1: Votre enfant apporte son lunch (four micro-ondes et                       distributrices de breuvages disponibles)  
  Choix no 2: Il prend les repas préparés par le restaurant "Au coin du                       sportif"(6 repas complets pour la somme de 55$)  
 N'oubliez pas que le choix est fait pour la semaine, vous ne pouvez pas  changer  d'option.

Je dégage le Camp de Hockey Power Skating + et/ou ses propriétairse de toutes responsabilités en cas d'accident et/ou d'objets perdus.
Signature d'un parent/du tuteur: _________________________

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